ナルコレプシー

過眠症は…眠たくて勉強・仕事に集中できない、運転に支障がある、突然眠るなど、日常生活に支障をきたします。

中枢性過眠症には、ナルコレプシーと特発性過眠症があります。どちらも確たる原因は不詳です。

ナルコレプシーと特発性過眠症

ナルコレプシーは、突然発作的に襲ってくる耐え難い眠気が日に数回もあり、勉強や仕事に支障をきたします。外国に比べて日本人には多いようです。頻度は、1万人当たり14～16人程度と推測されます。福山市の人口40万人からすると約600人の方がナルコレプシーで困っておられるのではないでしょうか。

ナルコレプシー問診票

070823monsin_narko.pdf

PDFファイル 174.0 KB

ダウンロード

睡眠日誌

suiminDiary.pdf

PDFファイル 84.1 KB

ダウンロード

ナルコレプシー４大症状

耐え難い日中の眠気　睡眠発作
情動脱力発作　カタプレキシー
睡眠麻痺　金縛り
生々しい、入眠時幻覚

注：3と4がセットで起こる場合が多く、入眠に恐怖を覚える場合があります。

↓

ナルコレプシー1型：情動脱力発作を伴う睡眠発作

ナルコレプシー2型：特発性過眠症：情動脱力発作を伴わない睡眠発作

情動脱力発作＝カタプレキシー（cataplexy）は、喜怒哀楽、恐怖や羞恥といった過度の感情の高ぶりによって、突然、身体の力が抜ける発作を言います。

　　　　　　　↓

脱力発作の最も多い部位は…

頸部　　突然うなだれる
顔面　　突然だらりとした顔、舌を出す
まぶた　突然眼瞼の下垂
体幹　　突然よろける−比較的少ない

情動脱力発作　問診票

narko_hossa.pdf

PDFファイル 103.9 KB

ダウンロード

ナルコレプシーの検査

アクティグラフ
睡眠時ポリグラフ検査　PSG
反復睡眠潜時検査　MSLT　　　　　
↓さらに詳しい検査をする場合
HLA遺伝子検査
髄液オレキシンの測定

診断

臨床症状、PSG、MSLTにより、主たる判断をします。

HLA検査、髄液オレキシン値検査は、ガイドラインでは検査項目に入っていますが、HLA遺伝子検査はナルコ1型でも、完全に100％陽性ではありません。髄液オレキシン検査は、腰椎穿刺後の副作用もあり、多くの医療機関では、行われていません。

ICSD-3を参考にした中枢性過眠症

〜ナルコレプシーと特発性過眠症の鑑別点〜

		ナルコレプシー 1型	ナルコレプシー 2型	特発性過眠症
情動脱力発作		あり	なし	なし
napの持続		短い（30分以内）	短い（30分以内）	長い（1～1数時間）
眠気の強さ		強い（耐え難い居眠り）	強い（耐え難い居眠り）	ナルコレプシーより弱い
仮眠後の爽快感		あり	あり	なし
朝や仮眠後の覚醒の容易さ		容易	容易	困難なことが多い
M S L T	入眠潜時	8分以内（典型的には５分以内）	8分以内（典型的には５分以内）	8分以内（ナルコレプシー患者よりは長い）
M S L T	SOREMP	２回以上	２回以上	２回未満
総睡眠時間		正常範囲	正常範囲	10時間以上
中途覚醒		多い（睡眠の分断化）	多い（睡眠の分断化）	少ない
中枢神経刺激薬の効果		有効	有効	しばしば無効副作用の頻度が高い
眠気や居眠り以外の症状		必発ではないが、レム睡眠症状としの入眠時幻覚、睡眠麻痺がある。	必発ではないが、レム睡眠症状としの入眠時幻覚、睡眠麻痺がある。	自律神経症状として、頭痛、めまい、動悸、失神などがある。
HLA遺伝子検査 *DQB10602との** 関連		強い（日本人ではDR2/DQB1*0602がほぼ100％陽性）	約40％においてDQB1*0602陽性	特定のHLAとの関与は知られていない
髄液オレキシン値		DR2陽性例では低値 110pg/ml以下あるいは、同じ標準的なアッセイによる正常対象の平均値の1/3未満。	一部において低値（低値例では DQB1*0602陽性）測定されていないか、110pg/mlより高いか、同じ標準的なアッセイによる正常対象の平均値の1/3より高い。	正常
治療薬		リタリン、ベタナミン、モディオダール、アナフラニール	リタリン、ベタナミン、モディオダール	ベタナミンのみ

注：以下のうち、少なくとも一つを満たす

1.　MLSTが平均8分以下の睡眠潜時を示す

2.　24時間ポリグラフ睡眠検査（慢性的睡眠中断を修正を修正後の）で24時間睡眠時間の総時間が660分以上（12－14時間が典型）、あるいは、患者の手首アクチグラフによって、少なくとも3回の睡眠記録（平均して無制限の睡眠を伴う少なくとも7日以上）に関連している、日中の耐えられない眠気や日中の居眠りがある。

ナルコレプシー１型、２型の診断基準（ICSD-3より）

基準AとBを満たさねばならない

【ナルコレプシー1型】

A.　患者は、少なくとも3ヵ月にわたって、日中に耐えられない眠気や日中の居眠りがある。

B.　以下のうち一つまたは両方がある

情動脱力発作（「本質的な特徴」のもとで定義された）と、標準的な方法によって実施されたMSLT上で、睡眠潜時の平均が8分以下で、2つ以上のSOREMPs（sleep-onset REM periods）。夜間ポリグラフ睡眠検査に先立つ1回のSOREMP（睡眠開始の15分以内）は、MSLTにおけるSORENPsの一つに置き換えてもよい。
免疫反応性によって測定された髄液オレキシン濃度は、110pg／ml以下あるいは、同じ標準的なアッセイによる正常対象に含まれる平均値の１/ 3未満。

基準A-Eを満たさねばならない

【ナルコレプシー2型】

A.　患者は、少なくとも3ヵ月にわたって、日中に耐えられない眠気や日中の居眠りがある。

B.　標準的な方法によって実施されたMSLT上で、睡眠潜時の平均は8分以下、2つ以上のSOREMPsがある。夜間ポリグラフ睡眠検査に先立つ1回のSOREMP（睡眠開始の15分以内）は、MSLTにおけるSORENPsの一つに置き換えてもよい。

C.　情動脱力発作はない。

D.　髄液オレキシン濃度は測定されていないか、免疫反応性によって測定された髄液オレキシン濃度が110pg／mlより高いか、同じ標準的なアッセイによる正常対象に含まれる平均値の１/ 3より高い。

E.　過眠 and/or　MSLT所見が、睡眠不足や閉塞性睡眠時無呼吸症候群、睡眠相後退症候群、薬物等の投与・中断の影響のような他の原因によって、より明快に説明されない。

MSLT：multiple sleep latency test 反復睡眠潜時検査

Sleep latency：睡眠潜時（入眠までにかかる時間のこと）

Sleep-onset：睡眠開始

SOREMPs：sleep-onset REM periods

Nocturnal polysomnogram：夜間ポリグラフ睡眠検査

閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）、中枢性睡眠時無呼吸症候群（CSA）

【Kleine-Levin 症候群】

Kleine-Levin 症候群は、認知、精神、行動障害が明らかな期間のある再発-寛解症状によって特徴づけられる再発性の重篤な過眠症である。ICSD-3では、歴史的な用語であるKleine-Levin 症候群が、再発性過眠症の代わりに好ましいと復活した。理由は、この症状は典型的とはいえなくとも、なんらか同種だからである。

【文献】

Zucconi. M. & Ferri. R. B. Assessment of sleep disorders and diagnostic procedures. 1. Classification of sleep disorders. In ESRS-Sleep Medicine Textbook , Chapter B.1. 2014.

http://www.esrs.eu/fileadmin/user_upload/publications/ESRS_Sleep_Medicine_Textbook_Chapter_B1.pdf

(2017.10.19DL)

他の参考文献

ただし、記載内容がZucconiらと異なっている。（入眠潜時が8分以下が8分未満と記載されるなど）

他を調べても8分以下が多いので、そちらを採用。

Sateia. MJ. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Highlights and Modifications. Contemporary Reviews in Sleep Medicine. CHEST. 2014.1387-1394.

https://medicinainternaelsalvador.com/wp-content/uploads/2017/03/internation-classification-ICSD-III-beta.pdf

(2017.10.19DL)

清水徹男. 睡眠障害の診断と分類（ICSD-3）

https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/pdf/h28-2-3.pdf

(2017.10.19DL）

特発性過眠症、ナルコレプシーのお薬

分類	商品名	一般名	用法・用量（成人）	副作用	30日分の負担額（３割）
中〜長時間	ベタナミン（10,25,50）	ぺモリン	1日20〜200mg, 2回朝昼食後	肝障害、頭痛、動悸、消化器症状、精神症状など	375円 864円 1,653円
長時間	モディオダール（100）	モダフィニル	1日1回200mg 朝 300mgまで	肝機能数値異常、頭痛、動悸、悪心、食欲低下、肥満、精神症状など	12,126円
短時間	リタリン（10,1％散）	メチルフェニデート	1日20〜60mg, 1〜2回	依存耐薬性、肝不全、肝障害、黄痘、頭痛、動悸、消化器・精神症状など	288円

注：リタリンは、3～4時間の短時間作用型のため、依存耐薬性になりやすい問題があります。

私は、ベタナミンの効果が不十分なとき、レスキューで頓服処方をすることが稀にあります。

注：コンサータはリタリンと同じ成分、ナルコレプシーには保険適応はありません。

ADHDの薬です。

ナルコレプシー遺伝子検査について

HLA遺伝子検査は、日本人のナルコ1型には特異的に陽性を示しますが、陽性率はほぼ100％です。遺伝学的検査は、本人だけでなく血縁者に影響を与える可能性があり、ときに倫理的問題を派生することがあります。少なくとも、両親、兄弟姉妹の理解と同意が必要です。

検査の対象となる遺伝子は、HLA-DR2、HLA-DQB1の2種類です。

HLA遺伝子検査は、保険適応外のため、自費診療となります。私は、この遺伝子検査は絶対に必要とは思っていません。髄液オレキシン濃度測定と同様に、本人ご家族の希望によって、検査を行っております。

参考：2011年2月日本医学会　「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」